Фолиевая кислота до и во время беременности: сколько, когда начинать и кому нужно больше

Что такое фолиевая кислота и почему она важна при беременности

Фолат — это витамин B9, который содержится в листовых овощах, бобовых и печени; фолиевая кислота — его синтетическая форма в добавках. По данным пациентской информации Клиники Тартуского университета, нервная система плода — мозг, спинной мозг и их оболочки — формируется в первые 28 дней после зачатия (Клиникум, Фолиевая кислота — что и зачем). Если фолата в это время мало, нервная трубка может не закрыться (spina bifida, анэнцефалия). Тот же источник отмечает, что из пищи усваивается меньше половины фолата, из синтетической фолиевой кислоты — около 80 %, а тепло и свет разрушают фолат — поэтому одной едой нужный уровень надёжно не обеспечить.

Цифры эстонских руководств

«Руководство по ведению беременности» Эстонского общества гинекологов и Союза акушерок (версия 6, 2025) говорит с уровнем доказательности A: фолиевая кислота 400 мкг в день до 12-й недели беременности, а при планировании — начать в течение 3 месяцев до зачатия (ENS, Raseduse jälgimise juhend). По рекомендациям Института развития здоровья (TAI), потребность женщины фертильного возраста в фолате — 400 мкг, беременной и кормящей — 500 мкг в день (toitumine.ee). Пациентская информация Клиникума ссылается на рекомендацию ВОЗ: всем женщинам фертильного возраста 400 мкг, женщинам высокого риска 4000 мкг с 4 недель до зачатия и до 12-й недели.

Если хотите знать свой исходный уровень, анализ на фолат есть: референсный интервал объединённой лаборатории Клиникума для взрослых — 8,8–60,8 нмоль/л, и лаборатория рекомендует измерять его вместе с витамином B12 и гомоцистеином, натощак 12 часов (Лаборатория Клиникума, Фолат). Обычно анализ не нужен — руководство рекомендует фолиевую кислоту всем независимо от уровня. Если результат на руках, интерпретатор Terviselabor поможет его прочитать.

Что показывают исследования

Доказательства здесь исключительно сильные. Кокрейновский обзор (5 исследований, 7391 женщина) показал, что фолиевая кислота одна или с другими витаминами снижала первое возникновение дефекта нервной трубки на 69 % (RR 0,31; 95 % CI 0,17–0,58) и повторное — на 66 % (RR 0,34) (De-Regil et al., Cochrane 2015). В британском исследовании MRC у 1817 женщин высокого риска (предыдущая беременность с дефектом) 4 мг фолиевой кислоты дали 72 % защиты (RR 0,28) (MRC Vitamin Study, Lancet 1991). В венгерском исследовании у женщин, планирующих беременность, в группе мультивитамина с 0,8 мг фолиевой кислоты не было ни одного дефекта нервной трубки, в контрольной группе — шесть (Czeizel и Dudás, NEJM 1992).

Модель зависимости эффекта от дозы говорит, что каждое удвоение фолата в сыворотке снижает риск примерно вдвое; 0,4 мг в день снижает риск ориентировочно на треть, 5 мг — примерно на 85 % (Wald et al., Lancet 2001). Та же модель объясняет, почему женщина с низким исходным уровнем выигрывает больше всех — и почему большая доза предназначена группе риска, а не всем.

Кому больше обычного

Эстонское руководство допускает до 1200 мкг в день тем, у кого была беременность с дефектом нервной трубки, эпилепсия или приём противоэпилептических препаратов, диабет 2-го типа или ожирение. Международные руководства (ВОЗ, информация Клиникума) в группе риска доходят до 4–5 мг. Большую дозу назначает врач, потому что 1000 мкг — европейский безопасный верхний предел при обычном приёме, а большое количество фолиевой кислоты может маскировать изменения крови при дефиците витамина B12 (руководство ETTA 2025). Поэтому руководство рекомендует до беременности проверить также гемоглобин, ферритин и витамин B12.

**Фолиевая кислота или метилфолат?** У части людей есть вариант гена MTHFR, который замедляет превращение фолиевой кислоты в активную форму. Эстонское руководство всё же рекомендует всем обычную фолиевую кислоту — исследования, показавшие снижение дефектов, проведены именно с ней. Метилфолат (5-MTHF) — альтернатива для обсуждения с врачом, если известен вариант гена или есть непереносимость фолиевой кислоты.

Что ещё проверить до беременности

Раздел руководства о планировании (7.1) рекомендует помимо фолиевой кислоты проверить уровень витамина D и принимать по результату; если уровень неизвестен, руководство допускает 10 мкг (400 МЕ) в день, при подтверждённом дефиците — до 50–100 мкг по решению врача. Железо рутинно не рекомендуется — только если гемоглобин или ферритин показывают дефицит. Из добавок с разрешённым в ЕС заявлением: выбор витамина D Luxador (витамин D способствует нормальной работе костей и иммунной системы; доза по уровню и по решению врача) и при дефиците железа Vitamin C Pro Expert + Raud TR, который содержит 25 мг железа в форме бисглицината и 250 мг витамина C — именно в исследовании у беременных 25 мг бисглицината железа в профилактике дефицита были так же эффективны, как 50 мг сульфата железа, и лучше переносились (Milman et al., 2014); по разрешённым в ЕС заявлениям, железо способствует нормальному образованию гемоглобина, а витамин C повышает усвоение железа. Принимайте железо только при подтверждённом дефиците и в дозе, назначенной врачом.

Критическое время — первые 28 дней после зачатия, часто до того, как беременность известна. Поэтому начинают до теста, а не после.

Итоговая позиция

Фолиевая кислота 400 мкг в день, начатая до зачатия и продолженная до 12-й недели, — рекомендация уровня A эстонского руководства и одна из лучше всего доказанных мер профилактики в медицине вообще. Еда даёт фолат, но не гарантированно достаточно, а критическое окно проходит до того, как большинство женщин знает о беременности. Для группы риска доза выше и её назначает врач. Остальное — витамин D, железо, B12 — решается по анализам, а не по предположениям.

Практические шаги

1. **Начните сразу, когда отказываетесь от контрацепции.** 400 мкг фолиевой кислоты в день, в идеале за 3 месяца до зачатия. Если беременность наступила незапланированно, начните в тот же день, когда тест положительный, — каждый день важен.

2. **Продолжайте до 12-й недели беременности.** После этого можно перейти на мультивитамин для беременных с 400–500 мкг фолата; рекомендация TAI для беременной — 500 мкг в день.

3. **Проверьте, не относитесь ли вы к группе риска.** Предыдущий дефект нервной трубки, эпилепсия (препараты), диабет 2-го типа, ожирение — тогда доза до 1200 мкг (или по ВОЗ больше), и её назначает врач.

4. **Сдайте анализы планирования:** гемоглобин, ферритин, B12, витамин D (руководство ENS 7.1). Интерпретатор поможет прочитать ответы, но окончательное решение принимает семейный врач или акушерка.

5. **Ешьте богатую фолатом пищу и сами:** шпинат, листовая капуста, брокколи, фасоль и чечевица, петрушка, яичный желток — по возможности свежими и мало нагретыми, потому что тепло разрушает фолат.

6. **Не превышайте 1000 мкг без врача.** Большая доза может маскировать дефицит B12; фолиевая кислота и B12 идут вместе. См. также Дефицит витамина B12: у кого возникает.

7. **Железо и витамин D — по анализу.** При дефиците бисглицинат железа — хорошо переносимый в исследовании у беременных вариант; доза витамина D зависит от уровня. Выбор Luxador: железо и витамин D — посоветуйтесь с аптекарем или врачом.

Читать дальше

Утренняя тошнота: почему возникает и что помогает · Норма ферритина: чем он отличается от железа и что означает низкий уровень · Витамин D зимой: сколько нужно в Эстонии